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河南省新型农村合作医疗兼顾抵偿计划指点定见

河南省卫生厅 河南省财政厅 河南省中医管理局关于印发《河南省新型农村合作医疗兼顾抵偿计划指点定见》的告诉

豫卫农卫〔20118

 

各省辖市卫生局(中医管理局)、财政局,各有关扩权县(市)卫生局(中医管理局)、财政局,各省级新农合定点医疗机构:

现将《河南省新型农村合作医疗兼顾抵偿计划指点定见》印发给你们,请当真贯彻执行。

 

 

                                  一一年仲春十七

 

 

主题词:农村卫生  新农合  抵偿计划  告诉

  抄送:卫生部,财政部,国度中医药管理局,省政府办公厅,省新农合和谐领导小组成员单元。

  河南省卫生厅办公室                                      2011年2月17印发

 

 

 

河南省新型农村合作医疗兼顾抵偿计划指点定见

 

为进一步增强新农合基金管理,提高基金利用服从和农人受益程度,促进新农合轨制建立,现就2011年度新型农村合作医疗兼顾抵偿计划提出以下指点定见。

一、基本原则

(一)对峙大额医疗用度补贴为主,统筹受益面。新增财务补贴资金次要用于大病兼顾,也可恰当用于小额医疗用度补贴。

(二)对峙以收定支,收支平衡,保障适度,略有结余。既要将合作医疗基金最大水平地用到参合职员身上,又要制止呈现基金透支,确保基金安全。

(三)对峙计划相对统一。按照本地经济发展情况和医疗消费水平,各地可按照实践恰当浮动乡级和县级定点医疗机构住院起付线和抵偿比例,但省、市级定点医疗机构要施行全省统一的住院起付线和抵偿比例。

(四)对峙公道操纵卫生资本。恰当拉开差别级别医疗机构的起付线和抵偿比例,公道分流病人,指导病人到下层医疗机构救治。

(五)连结政策的稳定性和连续性。兼顾抵偿计划的调解应从新的年度开端施行,原则上年度内不再停止调解,确保在一个运转年度内参合职员公允享用新农合政策。

二、抵偿计划

(一)标准基金利用

合作医疗基金次要用于成立大病兼顾基金、门诊兼顾基金(家庭账户基金)和风险基金,不再零丁设立其他基金。各地应明白新农合基金分派比例。原则上,门诊兼顾基金(含家庭账户基金)分派比例不应超越基金总额的25%,大病兼顾基金分派比例不应低于基金总额的75%

兼顾基金累计节余普通应不超过昔时筹集的兼顾基金总额的25%,此中昔时兼顾基金节余普通应不超过昔时筹集的兼顾基金总额的15%(含风险基金)。

(二)明白基金抵偿范畴

新农合基金只能用于参合职员的医疗用度抵偿。以下医疗用度不归入新农合基金付出范畴:

1、该当由公共卫生承担的;

2、该当从工伤保险基金中付出的;

3、该当由第三人承担的;

4、因成心立功、酗酒、吸毒、他杀、自残、打斗等形成的;

5、在境外就诊的;

6、超越新农合报销根本药物目次、根本诊疗项目和医疗服务设备范畴目次范畴的。

医疗用度依法该当由第三人承担,第三人不支付大概无法肯定第三人的,由新农合基金按划定比例先行付出。新农合基金先行付出后,有权向第三人追偿。

(三)片面履行门诊兼顾

跟着新农合筹资程度的提高,为提高新农合基金利用效益,各地要在重点保障大病的前提下,主动向门诊小病延长,片面履行门诊兼顾,扩大新农合受益面。

实施大病兼顾加门诊家庭账户的地域,可将参合职员个人缴费部门归入门诊家庭账户,并从财务补贴资金中拿出15-20元,在乡级片面展开门诊兼顾。参合职员在乡级定点医疗机构门诊就诊,起首扣减家庭账户余额,家庭账户余额扣减为zero后,门诊用度根据不低于40%的比例停止抵偿,年度个人门诊兼顾封顶线为50元,可在家庭成员内调度利用。乡级门诊兼顾资金实施总额预算掌握,包干利用,超支由乡级定点医疗机构承担。详细实施办法由各兼顾地域订定。

今朝已实施大病兼顾加门诊兼顾的地域,可持续施行原抵偿模式。

(四)标准住院抵偿

1、公道设置起付线和封顶线。在定点医疗机构住院归入抵偿范畴的住院用度起付线,乡级为100元、县级400元、市级1000元、省级及省外1500元。

14周岁以下儿童(含14周岁)住院的,抵偿起付线在划定的同级定点医疗机构抵偿起付线基础上低落50%。

大病抵偿封顶线以昔时实践得到的大病兼顾抵偿金额(包罗门诊慢性病及特别病种抵偿用度)累计计较,统一提高到10万元。

2、科学设定抵偿比例。为公道指导病人到下层医疗机构就诊,实在减轻大病患者医疗用度承担,对住院医疗用度实施分级分段抵偿,恰当提高大额住院医疗用度和下层医疗机构住院抵偿比例,政策范围内住院用度付出比例力图到达70%阁下。详细比例以下(不含郑州市所辖兼顾地域):

医疗机构级 

归入抵偿范畴的

住院医疗用度

抵偿比例

 

100元<医疗用度≤500元部门

50%阁下

500元<医疗用度≤1500元部门

75%阁下

医疗用度>1500元部门

80%阁下

 

400元<医疗用度≤1000元部门

50%阁下

1000元<医疗用度≤5000元部门

65%阁下

医疗用度>5000元部门

70%阁下

 

1000元<医疗用度≤10000元部门

55%

10000元<医疗用度≤20000元部门

65%

医疗用度>20000元部门

70%

省级及省外

1500元<医疗用度≤20000元部门

45%

20000元<医疗用度≤30000元部门

55%

医疗用度>30000元部门

65%

郑州市所辖兼顾地域的住院医疗用度起付线和抵偿比例,由郑州市卫生局、财政局在当真测算基础上自行订定,报省卫生厅、省财政厅考核后施行。

3、施行新农合按病种付费试点及归入乡村儿童重大疾病医疗保障的病种,根据响应划定停止抵偿,不受本计划划定的起付线和抵偿比例限定。

4、参合职员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门肯定的定点医疗机构住院治疗的,都可享用合作医疗抵偿,属省、市级医疗机构的,别离施行省、市级定点医疗机构统一的抵偿尺度,属县、乡级医疗机构的,施行本县同级别定点医疗机构不异的抵偿尺度。

省级定点医疗机构同时与所驻省辖市新农合管理部门签署新农合服务和谈的,可根据和谈划定对所驻省辖市参合职员施行市级定点医疗机构的住院抵偿尺度。

兼顾地域外设农民工定点医疗机构的,施行新农合服务和谈划定的抵偿尺度。

5、为鼓舞乡镇卫生院装备和利用国度根本药物,乡镇卫生院利用《国度根本药物目次•下层部门》和《河南省根本药物补充目次(2010年版)》内的药品抵偿比例应比非根本药物提高10个百分点。

6、鼓舞和指导参合职员操纵中医药服务。参合职员在县级以上中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的,抵偿起付线在划定的同级医疗机构抵偿起付线基础上低落100元。参合职员操纵中医药服务的住院用度抵偿起付线以上部门,抵偿比例提高10%。中医药服务项目指归入新农合抵偿范畴的临床医治疾病所利用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省医疗服务价钱(试行)》明白的中医诊疗项目。《国度根本药物目次•下层部门》和《河南省根本药物补充目次(2010年版)》内的中药饮片及中成药不再反复提高抵偿比例。

7、为鼓舞孕产妇住院临蓐,对参合孕产妇方案内住院临蓐赐与恰当抵偿。分离乡村孕产妇住院临蓐国度专项补贴项目的施行,孕产妇住院临蓐要先施行项目划定的补贴政策,再由新农合基金按划定赐与抵偿。参合孕产妇方案内住院临蓐平产,在县级及县级以上定点医疗机构住院的,新农合定额抵偿300元,在乡级定点医疗机构住院的,实施限价内免费(限价550元);对方案内病理性产科的住院临蓐按疾病住院抵偿尺度赐与抵偿。

8、关于其他政策规定用度优惠的医疗项目,应先施行优惠政策,再对契合新农合抵偿范畴的医疗用度按划定赐与抵偿,但上述合计抵偿金额不得超越其实践住院用度。

9、筹资时髦未诞生,错过缴费时限而未能参合的方案内临蓐婴儿,诞生昔时能够凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、诞生医学证实和计划生育证实,以参合母亲身份享用新农合抵偿,与参合母亲合计计较一个封顶线。

10、标准跨年度住院抵偿。跨年度住院的参合职员入、出院年度持续参合的,住院医疗费局部到场计较,根据出院时地点年度抵偿尺度计较抵偿用度,对住院医疗用度太高的,可分年度计较抵偿用度;跨年度住院的参合职员出院年度新参与新农合的,只计较新参合年度发作的住院医疗费,根据出院时地点年度抵偿尺度计较抵偿用度;跨年度住院的参合职员出院年度未参合的,只计较上年度住院医疗用度,根据上年度抵偿尺度计较抵偿用度。

11、参合职员经转诊至省外医疗机构住院治疗,实践抵偿比例过低的,可根据住院医疗总费用去除起付线后的25-30%赐与保底抵偿。省内医疗机构不再实施保底抵偿政策。

12、不测损伤住院用度不实施即时结报,详细认定和抵偿法子由各兼顾地域自行订定。

13鉴于新农合基金承受能力以及轨制设想的公平性,任何特别状况下由新农合基金付出的实践住院医疗用度抵偿比例均不得超越80%

(五)持续施行慢性病及特别病种大额门诊医疗用度抵偿

将恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析医治、器官移植抗排异医治、再生障碍性贫血、血友病等特别病种,以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病(非藏匿型)、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病(免费项目除外)、重性神经病、类风湿性关节炎、慢性壅闭性肺气肿及肺心病等慢性病门诊用度均归入大病兼顾基金付出范畴。慢性病、特别病门诊抵偿不设起付线,按必然比例(恰当高于门诊兼顾抵偿比例)或按年度定额包干的法子赐与补贴。恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析医治、器官移植抗排异医治、再生障碍性贫血、血友病(含凝血因子Ⅷ用度)等特别病种的大额门诊医治用度,按不低于50%的比例抵偿。

各地要按照实际情况订定慢性病及特别病种大额门诊医疗用度抵偿管理办法,明白划定对病人的审定、补贴法式及监督管理步伐。

三、主动履行付出方法变革

各地要分离当地实践,在科学测算的基础上,积极探索多种情势的付出方法变革,将新农合付出方法从按项目付费为主体的医疗用度后付制,逐步转向实施按单位、按病种、按人头付出的医疗用度预支制,从而鞭策定点医疗机构标准服务,掌握医药用度不合理增加,提高医疗服务水平和医疗保障程度。

在履行付出方法变革时,各地要当真测算各新农合付出方法用度程度,公道肯定相干付出方法限价尺度,成立和完美医疗质量掌握系统。同时要充实思索新农合付出方法改革方案与现有抵偿计划之间的差别,搞好新农合付出方法改革方案设想,做好与现有抵偿计划的跟尾,制止参合职员实践受益程度与现有计划划定差别过大。

四、完美便民服务步伐

(一)在省、市级定点医疗机构实现即时结报的基础上,根据即时结报有关政策要求,片面促进省辖市间新农合跨区即时结报,不断完善即时结报事情法式,标准运作流程,增强服务羁系,提高服务质量,便利参合职员看病就诊和结算抵偿,包管新农合基金公道利用。

(二)完美转诊法子。参合职员抱病在本兼顾地区内的定点医疗机构间转诊时不需打点转诊手续。参合职员到本兼顾地区外医疗机构住院的,根据《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定》(豫卫农卫〔20101号)打点转诊和结算手续,对转往即时结报定点医疗机构的参合职员局部实施电子转诊,在县级新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统,同时打印统一格局的电子转诊单。参合职员凭省信息系统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构打点出院手续,出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查。

参合职员确因急危重症或在外务工、寓居等缘故原由无法停止一般转诊的,定点医疗机构应自动见告并辅佐其联络地点兼顾地域包办机构打点电子转诊,不需补办纸质转诊手续。

儿童重大疾病转诊审批手续根据乡村儿童重大疾病救治事情有关规定施行。

为进一步便利参合职员就诊和抵偿,省辖市范围内可取消转诊手续。

(三)增强信息化建立。各级新农合管理包办机构和定点医疗机构要增强信息系统的一样平常管理与保护,不竭完美相干功用,确保相干数据和基本信息传输流通2011年,所有村级定点医疗机构要局部成立信息管理体系,并与县级新农合信息管理体系及时连接;统一参合救治卡,实现全省“一卡通”,进一步便利参合职员救治和抵偿。

(四)积极探索包管农民工公允享用合作医疗政策的有用步伐。在一些农民工集合的城镇地域,农民工输出地新农合管理机构应与输入地有关部门协商,指定参与新农合农民工救治的定点医疗机构,并签署和谈,便利农民工当场参合、当场就诊、当场抵偿,为外出务工的农人供给优良服务。关于务工农人比力分离,不具有外设定点医疗机构条件的,可经由过程长途补贴等情势处理外出参合职员就诊抵偿成绩。

五、增强定点医疗机构羁系

各级卫生行政部门要不断完美定点医疗机构管理办法,健全定点医疗机构按期督导轨制、暗访抽查轨制和医药用度正告与通报制度,加大对定点医疗机构的一样平常管理和督导查抄对新农合服务中的违规违纪举动按有关规定庄重查处。要强化对定点医疗机构的和谈管理,将目次外药品用度、不予抵偿的诊疗项目和医疗服务设备用度所占比例、大型装备查抄成果阳性率、次均门(急)诊费用和次均住院用度、年度抵偿总费用增加幅度等目标归入新农合医疗服务和谈,并与用度结算挂钩,严格控制新农合基金的不合理收入。各级定点医疗机构的医疗服务免费不得超越现行《河南省医疗服务价钱》,药品价格根据现行顺加作价办法施行,其实不得超越本地最高零售价;严格执行新农合报销根本药物目次和诊疗项目及医疗服务设备范畴目次,目次外药品用度、不予抵偿的诊疗项目和医疗服务设备(指归入抵偿比例为0的项目)用度别离占药品总费用、诊疗项目和医疗服务设备总费用的比例,乡级不得超越5%,县级不得超越10%,省、市级不得超越15%。各级定点医疗机构要增强政策培训,强化内部管理,订定掌握医药用度不合理增加的具体措施,确保参合职员享用质优、价廉的医疗服务。

本计划自201131日起施行,2010年版及从前下发的兼顾抵偿计划同时取消。

各兼顾地域应在本计划的基础上,按照当地实践和以往年度兼顾基金节余状况订定详细的实施方案,报经省辖市卫生局、财政局考核赞成后,由兼顾地域新农合管理委员会下发施行,同时报省卫生厅、省财政厅存案。

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